В территориальную избирательную комиссию 
Лужского муниципального района (избирательную комиссию муниципального образования ______________________поселение) с полномочиями 
 (наименование муниципального образования)
окружной избирательной комиссии по выборам депутатов совета депутатов муниципального образования _______________________поселение по 
                        (наименование муниципального образования)
____________________________ одномандатному 
  (наименование избирательного округа)
(многомандатному) избирательному округу №______
	
 от  ________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина РФ)

Заявление
Даю согласие избирательному объединению __________________________________ ______________________________________________________________________  баллотироваться                                                                                                                    
                                       (наименование избирательного объединения)
кандидатом в депутаты совета депутатов муниципального образования _____________________________поселение по __________________________________ одномандатному 
  (наименование муниципального образования)                                            (наименование избирательного округа)
(многомандатному) избирательному округу №____.
                    В случае избрания меня депутатом совета депутатов муниципального образования ______________________поселение обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня избирательной
 (наименование муниципального образования)
комиссией об избрании депутатом представить в территориальную избирательную комиссию Лужского    муниципального района, (избирательную комиссию муниципального образования ________________________________________поселения) с полномочиями окружной                                            (наименование муниципального образования)
избирательной комиссии копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано в установленный срок заявление об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты совета депутатов муниципального образования _______________________ 
                                                                                                                                                  (наименование муниципального образования)
поселения..
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения (число, месяц, год)  ___________________________________________________________
                                                                                  (месяц указать словами)
место рождения ___________________________________________________________________________

адрес места жительства_____________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного 
__________________________________________________________________________________
пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры, для общежития – номер комнаты, по которому гражданин 
___________________________________________________________________________________________
Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по 
___________________________________________________________________________________________
месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации)
вид документа _____________________________________________________________________________
                                       (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________________________
                                    (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
выдан _____________________________________________________________________________________________
                             (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 
_____________________________________________________________________________________________
                                               заменяющий паспорт гражданина)
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)____________________________________

гражданство_______________________________________________________________________________

сведения о профессиональном образовании (при наличии)________________________________________

______________________________________________________________________________________________
(указать организацию, осуществляющую образовательную деятельность, год ее окончания, и 
_______________________________________________________________________________________________
реквизиты документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий ___________________________
                                                                                                                                       (наименование основного места _________________________________________________________________________________________
работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________________
(сведения об осуществлении полномочий  депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________________
(принадлежность кандидата к политической партии либо  к  иному общественному объединению, статус 
в данной политической партии, данном общественном объединении)

__________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, если судимость снята или погашена,  также сведения о дате снятия или погашения судимости)

Контактный телефон:_________________________________________________________________

                                                                                                       _____________________
                                                                                (подпись)
                                                                                            _____________________
                                                                                       (дата)

Примечание.
1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии 
с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
            4. В соответствии с подпунктом 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.